Beitrittserklärung

(zum Ausdrucken)

Hiermit erkläre(n) ich (wir) meinen (unseren) Beitritt zum Essenheimer Kunstverein - Kunstforum Rheinhessen e.V. als Einzelmitglied / als Lebensgemeinschaft / als Gruppe ab dem 1.1. 20…

________________________________
Name, Vorname

________________________________
Name, Vorname

________________________________
Straße und Hausnummer

________________________________
Telefon (Vorwahl - Rufnummer), Fax

________________________________
PLZ, Ort

________________________________
Telefon mobil

________________________________
Geburtsdatum

________________________________
e-mail


Künstlerisch tätig:__________________________________________
Name, Vorname

Professionell:______________________________________________
Name, Vorname

Abbuchungsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Essenheimer Kunstverein - Kunstforum Rheinhessen e. V. bis auf Widerruf, den Jahresbeitrag von meinem Konto abzubuchen.

________________________________
Name, Vorname

________________________________
Name des Geldinstituts

________________________________
Ort

________________________________
BLZ

________________________________
Kontonummer

____________________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift(en)

Jahresbeitrag z. Zt.: Einzelmitglied 35 €, Lebensgemeinschaft 55 €, Gruppe 100 €, Ermäßigt (z. B. Schüler/Student) 20 €, Kind bis zum 16. Lebensjahr beitragsfrei
Konten: Mainzer Volksbank, BLZ 55190000, KN 601582018,
Sparkasse Mainz, BLZ 55050120, KN 0152004966, Adresse: Kirchstr. 2, 55270 Essenheim